Segundo o relatório, antes do desastre aéreo, a aeronave já havia apresentado problemas de degelo em três voos anteriores, mas as ocorrências não foram registradas no diário de bordo do avião.

Cronologia do voo que matou 62 pessoas a bordo de aeronave da Voepass

A aeronave decolou de Cascavel no Paraná com destino a Guarulhos em São Paulo.

O gravador de voz da cabine registrou dois alarmes sonoros de atenção durante o voo. Somente após o segundo alerta, o piloto no comando afirmou que o sistema de remoção de gelo do avião apresentou falha e estava inoperante.

O copiloto comentou que o defeito não constava no diário de bordo e sugeriu que o voo continuasse em uma altitude mais baixa para evitar a formação de gelo.

O comandante não acatou a orientação e decidiu manter o avião na altitude inicial.

Os computadores que monitoram o desempenho da aeronave emitiram alertas sobre a queda de velocidade e a perda de eficiência causadas pelo acúmulo de gelo.

Os investigadores apuraram que a tripulação executou procedimentos do manual de referência rápida, mas as ações corretivas não foram eficazes para eliminar o gelo das superfícies do avião.

O relatório aponta que durante a sinalização de pane, os pilotos mantiveram conversas de cunho pessoal.

Destroços do avião da Voepass após queda em Vinhedo/SP.Foto: Reprodução/Cenipa/ND Mais

A perícia médica constatou que as mortes foram causadas por politraumatismo em razão do choque da aeronave no solo.

“Foi realizado exame toxicológico para os pilotos, com resultado negativo para  diversas medicações. Também, foi realizada pesquisa de concentração de álcool, tendo resultado negativo. A inspeção de saúde mais recente dos pilotos não continha registros de utilização demedicações de uso contínuo. Os exames de laboratório, eletrocardiograma e testespsicológicos não revelaram qualquer  alteração que pudesse impactar a atividade”, afirma o documento do Cenipa.

Pane no sistema de degelo refletiu em perda de desempenho

O avião realizava uma curva à direita autorizada pelo controle de tráfego aéreo quando a perda de desempenho piorou.

Segundo o relatório do Cenipa, o piloto automático operava na manutenção da altitude com um alto ângulo de inclinação.

Os registros sonoros revelarem que o sistema de proteção do voo ativou o alarme e a vibração do manche de controle no momento em que os computadores desativaram o piloto automático.

Os registros de voo mostram que os pilotos realizaram uma força contrária nas colunas de controle e acionaram o alarme que indica a desconexão mecânica das peças da cauda que controlam a inclinação.

O manual da aeronave determinava que a tripulação operasse o leme de direção com cautela, contendo a orientação literal “usado com cautela”.

O relatório aponta para ocorrência de instabilidade aerodinâmica no leme gerada pelo acúmulo de gelo.

A aeronave iniciou uma descida em atitude anormal e girou em formato de parafuso até colidir contra o terreno de uma área residencial em Vinhedo/SP.

Computadores internos já haviam detectado falha em três voos anteriores

Os computadores internos identificaram a falha no sistema de degelo da asa direita no próprio voo do acidente e nos três voos anteriores.

O Cenipa destaca que as tripulações nunca registraram a quebra do equipamento no diário de bordo, omissão que impediu a equipe de solo de consertar o sistema.

“As decisões dos pilotos no voo do acidente foram influenciadas por um contexto organizacional com múltiplas vulnerabilidades na cultura de segurança, no qual a aceitação do desvio havia se normalizado e os alertas da aeronave eram menosprezados, diminuindo a percepção de risco”, afirma o documento.

A investigação detectou limitações no setor de manutenção da Voepass, o que incluía jornadas de trabalho longas com exposição dos profissionais à fadiga e a execução de tarefas complexas por mecânicos inexperientes.

O órgão investigador apontou que os colaboradores demonstravam dificuldades para compreender os manuais técnicos redigidos na língua inglesa.

“Em especial no período noturno, havia pressão para agilidade na liberação  das aeronaves, o que, muitas vezes, conflitava com a falta de tempo para a pesquisa de panes, execução de procedimentos e resolução de problemas”, afirma o Cenipa.

Os relatos mencionaram o hábito de substituir peças inoperantes por componentes quebrados para postergar os prazos de conserto e a delegação rotineira de atividades críticas a auxiliares sem a supervisão direta de um inspetor.

Anac já havia identificado irregularidades em operações da Voepass

Os dados da Anac (Agência Nacional de Aviação Civil) evidenciaram um elevado direcionamento de fiscalizações para as operações do grupo Voepass e MAP.

A autoridade reguladora registrou 768 questionamentos em ações de vigilância no ano de 2023 e 483 em 2024, ainda que a companhia respondesse por cerca de 0,6% do volume da malha aérea regular brasileira.

A Anac também emitiu dez notificações de condição irregular relativas ao sistema de degelo entre 2022 e 2024 e aplicou punições progressivas.

A agência suspendeu as aeronaves da companhia de forma cautelar 24 vezes em 2023 e paralisou os voos em mais cinco ocasiões até agosto de 2024.

O documento ressalta que o gerenciamento de risco da Anac previa a identificação e a mitigação de falhas sistêmicas, mas o volume de irregularidades repetitivas apontou que a empresa continuou suas operações sob níveis degradados de segurança no período que antecedeu a queda do avião.

O Portal ND Mais acionou a Voepass para manifestação acerca do relatório do Cenipa e aguarda posicionamento.